โรคหลอดเลือดสมอง อัมพฤกษ์ อัมพาต (Stroke)

2015-09-11 10:00:06  จำนวนผู้เข้าชม
โดย ".จารุวิทย์ บุญวงค์

      

          โรคหลอดเลือดสองหรือ cerebrovascular disease เป็นภาวะที่เกิดความผิดปกติในการไหลเวียนเลือดไปยังสมอง เนื่องจากหลอดเลือดสมองตีบอุดตัน หรือ เกิดเลือดออกภายใต้กะโหลกศีรษะ  สมองจึงขาดเลือดไปเลี้ยง ทำให้เกิดความผิดปกติในการทำงานของระบบประสาท ซึ่งอาจเป็นระบบประสาทรับความรู้สึก ระบบสั่งการ ระบบควบคุมการรู้สึกตัว หรือระบบประสาทอัตโนมัติ1 เป็นปัญหาสำคัญใน ผู้สูงอายุทั่วโลก มีการสำรวจในประชากรไทยที่มีอายุ 45 – 80 ปีในช่วงปี พ.ศ. 2547 ถึงปี พ.ศ. 2549 พบว่าความชุกของโรคหลอดเลือดสมองเพิ่มขึ้น โดยพบถึง ร้อยละ 1.88 มีแนวโน้มเพิ่มขึ้น2 ดังนั้นโรคหลอดเลือดสมองจึงเป็นปัญหาที่สำคัญของสาธารณสุขไทยทั้ง ในปัจจุบันและอนาคต

โรคหลอดเลือดสมอง
สามารถแบ่งได้เป็น 3 ชนิด ได้แก่

1. หลอดเลือดในสมองตีบ เกิดจากการมีไขมันมาเกาะหลอดเลือดแดง จนทำให้รูหลอดเลือดแดงตีบแคบลง
2. หลอดเลือดสมองอุดตัน เกิดจากการมีลิ่มเลือดจากหัวใจไปอุดตันที่เส้นเลือดในสมอง มักพบในรายที่หัวใจเต้นผิดจังหวะ (atrial fibrillation)
3. หลอดเลือดสมองแตก เกิดจากความดันในเลือดสูง หลอดเลือดโป่งพอง ทำให้มีเลือดออกในสมอง

ปัจจัยเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมอง
ปัจจัยเสี่ยงที่ป้องกันไม่ได้

1. อายุ เมื่ออายุมากขึ้น หลอดเลือดก็จะเสื่อมตามไปด้วย โดยผิวชั้นในของหลอดเลือดจะหนาและแข็งขึ้นจากการที่มีไขมันมาเกาะ หลอดเลือดจะแคบลงเรื่อยๆ
2. เพศ พบว่าเพศชายมีความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดสมองสูงกว่าเพศหญิง
3. ภาวะที่เลือดแข็งตัวเร็วกว่าปกติ ส่งผลให้เกิดการจับตัวกันของเม็ดเลือดและมีลิ่มเลือดเกิดขึ้นได้ง่ายกว่าคนปกติ

ปัจจัยเสี่ยงที่ป้องกันได้

1. โรคความดันโลหิตสูง เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุดของโรคหลอดเลือดสมอง ผู้ที่มีภาวะความดันโลหิตสูงจึงมีโอกาสเป็นโรคหลอดเลือดสมองได้มากกว่าคนปกติ
2. โรคเบาหวาน เป็นสาเหตุที่ทำให้หลอดเลือดแข็งทั่วร่างกาย หากเกิดที่สมองจะมีโอกาสเป็นโรคหลอดเลือดสมองมากกว่าคนปกติ 2-3 เท่า
3. ไขมันในเลือดสูง เป็นความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองเช่นเดียวกับโรคหลอดเลือดหัวใจ คือภาวะไขมันสะสมอยู่ตามผนังหลอดเลือด ทำให้กีดขวางการลำเลียงเลือด
4. โรคหัวใจ เช่น โรคลิ้นหัวใจผิดปกติ หัวใจเต้นผิดจังหวะ เป็นสาเหตุของการเกิดลิ่มเลือด ถ้าลิ่มเลือดไปอุดตันที่หลอดเลือดสมอง จะสามารถทำให้สมองขาดเลือดได้
5. โรคไมเกรนการหดตัวของหลอดเลือดอย่างรุนแรง
6. การดื่มแอลกอฮอล์ปริมาณมาก หรือใช้ยาเสพติด
7. การสูบบุหรี่ สารนิโคตินและคาร์บอนมอนอกไซด์ทำให้ปริมาณออกซิเจนลดลง และเป็นตัวทำลายผนังหลอดเลือดทำให้หลอดเลือดแข็งตัว
8. ยาคุมกำเนิด ในผู้หญิงที่ใช้ยาคุมกำเนิดที่มีฮอร์โมนเอสโตรเจนสูงจะมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมองสูง
9. การขาดการออกกำลังกาย

 อาการของโรคหลอดเลือดสมอง

1. อาการอ่อนแรงหรือชาครึ่งซีก จะมีอาการทันทีทันใด อาจมีอาการชาร่วมด้วยอาจเป็นที่หน้า แขน ขา ส่วนใหญ่เป็นด้านเดียวของร่างกาย
2. การพูดลำบาก กลืนลำบาก ปากเบี้ยว มีปัญหาในการพูด การใช้ภาษา พูดไม่คล่อง ใช้ภาษาผิดหรือไม่เข้าใจภาษา
3. ความจำเลอะเลือน ความจำเสื่อม หรือหลงลืมอย่างทันทีทันใด
4. มีปัญหาด้านการมองเห็น มองเห็นภาพซ้อน
5. เวียนศีรษะ บ้านหมุน
6. ปวดศีรษะรุนแรงอย่างที่ไม่เคยเป็นมาก่อน
7. ซึม หมดสติ

การรักษา และเป้าหมายการรักษา      
หลักการคือ รักษาตามสาเหตุและควบคุมปัจจัยเสี่ยงต่างๆ

1. ในระยะเฉียบพลันเพื่อลดความรุนแรงของผลเสียที่จะเกิดขึ้นต่อสมองให้ลดน้อยลงที่สุดเท่าที่จะทําได้และป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่จะเกิดขึ้น
2. ในระยะเรื้องรังเพื่อป้องกันการเกิดซ้ำของอาการหลอดเลือดสมองอุดตันเฉียบพลัน ฟื้นฟูความผิดปกติทางระบบประสาทที่เกิดขึ้นเพื่อให้ผู้ป่วยสามารถดํารงชีวิตได้อย่างปกติ

ระยะเฉียบพลัน
          เมื่อผู้ป่วยเข้าโรงพยาบาลด้วยอาการดังกล่าวข้างต้น ในอันดับแรกควรให้ออกซิเจนและ จากนั้นให้การรักษาอื่นๆตามนี้

1) จัดการกับความดันโลหิต

          หากความดันผู้ป่วยไม่สูงกว่า 220/120 mmHg ไม่จําเป็นต้องได้รับยาลดความดันโลหิต ทั้งนี้เพื่อหลีกเลี่ยงการลดลงของ cerebral blood flow ซึ่งอาจทําให้อาการ ischemic stroke แย่ลงได้

ในกรณีที่ SBP > 220 mmHg พิจารณาให้ยาลดความดันในขนาดยาต่ำและระยะเวลาการออกฤทธิ์สั้นๆ ยาที่นิยมใช้ ได้แก่ Labetalol, Nicardipin, sodium nitroprusside

2) ติดตามระดับของของเหลว และอิเล็คโตไลท์

          ติดตามระดับของของเหลว และอิเล็คโตไลท์ร่างกายอย่างใกล้ชิดและระวังอย่าให้เกิดภาวะ น้ำเกิน ซึ่งอาจทำให้ผู้ป่วยเกิดภาวะ หัวใจวาย, อาการบวมน้ำที่ปอด หรือ อาการสมองบวมน้ำได้

3) ติดตามและควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ในระดับปกติ

          ควรติดตามและควบคุมให้อยู่ในระดับปกติ โดยอาจพิจารณาให้ insulin เพื่อลดระดับน้ำตาลในเลือดโดยแนะนําให้ระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ในช่วง 80 - 140 mg/dL

4) อุณหภูมิร่างกาย

          อุณหภูมิที่เพิ่มขึ้นอาจมีผลเสียโดยเพิ่มพื้นที่สมองที่ถูกทําลายจึงต้องรักษาอาการไข้ที่เกิดขึ้นทันทีหากสงสัยการติดเชื้อจําเป็นต้องหาสาเหตุของการติดเชื้อให้ได้อย่างรวดเร็วและให้ยา empiric antibiotics ตามความเหมาะสม

5) ติดตามจังหวะและอัตราการเต้นของหัวใจ

          จังหวะและอัตราการเต้นของหัวใจควรได้รับการติดตามโดย ECG เนื่องจากภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นในผู้ป่วย acute ischemic stroke คือ ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย หรือภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ เช่น atrialfibrillation หรือ ventricular arrhythmias

6) โภชนาการ

          ผู้ป่วย acute ischemic stroke จํานวนมากจะมีปัญหาเรื่องการกลืน หากพบว่าผู้ป่วยไม่สามารถกลืนได้จําเป็นต้องให้สารอาหารทางสายยาง

ระยะเรื้องรัง

การใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด

1. ยาละลายลิ่มเลือด (thrombolytics): Recombinant tissue plasminogen activator rt-PA; alteplase
2. การใช้ยาต้านลิ่มเลือด (anticoagulants): Unfractionated heparin (UFH), Low molecular weight heparin(LMWH)
3. การใช้ยาต้านเกล็ดเลือด (antiplatelet): Aspirin

การป้องกัน​

• การใช้ป้องกันการเกิดลิ่มเลือด
• การควบคุมความดัน คือ ความดันเลือดที่น้อยกว่า 120/80 mmHg ส่วนในผู้ป่วยที่มีภาวะเบาหวาน หรือ โรคไตเรื้อรัง ความดันเลือดเป้าหมาย คือ น้อยกว่า 130/80 mmHg
• การรักษาภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ
• การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดมีค่าเป้าหมายคือ A1C ≤ 6.5% (Thai)
• งดการสูบบุหรี่
• ดื่มแอลกอฮอล์ในปริมาณที่เหมาะสม
• ลดน้ำหนัก
• เพิ่มการออกกําลังการตามความเหมาะสม

เอกสารอ้างอิง

1. โรคหลอดเลือดสมอง อัมพฤกษ์ อัมพาต [อินเทอร์เน็ต]. [อ้างถึง 20 สิงหาคม 2015]. สืบค้น จาก: http://th.yanhee.net/operation/226/3/TH
2. เจษฎา อุดมมงคล, เจษฎา เขียนดวงจันทร, สุรีรัตน์ สุวัชรังกูร, นภาศรี ชัยสินอนันต์กุล, อรอุมา ชุติเนตร, เพิ่มพันธุ์ ธรรมสโรช. ศูนย์โรคหลอดเลือดสมองมาตรฐาน (Certified Primary Stroke Center; CPSC). วารสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย 2558;14:75-85
3. อาการของโรคหลอดเลือดสมอง Thai Stroke Society [อินเทอร์เน็ต]. [อ้างถึง 21 สิงหาคม 2015]. สืบค้น จาก: http://thaistrokesociety.org/โรคหลอดเลือดสมองอัมพาต/อาการของโรคหลอดเลือดสม
4. Meschia JF, Bushnell C, Boden-Albala B, Braun LT, Bravata DM, Chaturvedi S, et al. Guidelines for the primary prevention of stroke: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014 Dec;45(12):3754-832.